Laboratorní vyšetření v dětském věku

Kritéria metabolického syndromu stanovená pro dospělou populaci jsou pro dětskou populaci nevyhovující a pro klinickou praxi nepoužitelná. Zvýšená glykémie na lačno v dětské populaci v rámci kritérií metabolického syndromu ztrácí svůj preventivní charakter a je již ukazatelem orgánového postižení. Vzhledem k velké vulnerabilitě dětského metabolismu je třeba poruchu glukózové tolerance verifikovat pomocí  oGTT (orálně glukózový toleranční test). „Zlatým standardem“ je metoda euglykemického „clampu“. Intravenózně je podávána infúze exogenního inzulínu takovou rychlostí, aby se udržovala jeho konstantně zvýšená hladina. Současně je podávána jiným katétrem do žíly glukóza v takovém množství, aby se udržovala její normální koncentrace i při vysoké koncentraci inzulínu. Frekventní vyšetřování glykémie umožňuje jemné korigování poklesů nebo vzestupů koncentrace glukózy při neměnné rychlosti infúze inzulínu. Celkové množství infundované glukózy představuje index inzulínové senzitivity, který charakterizuje účinek inzulínu. Čím více se podá glukózy během testu, tím je pacient citlivější k inzulínu. Naopak pacienti s inzulínovou rezistencí udržují normoglykémii při podání menšího množství glukózy. Vyšetření má celou řadu nevýhod. Pro dětský věk je nepřijatelně invazivní, je prováděno za nefyziologických podmínek a pro určení celého spektra rezistence je zapotřebí test opakovat s různými dávkami inzulínu. Především je však pro lékaře i pacienta velmi pracná a náročná (a také drahá) a z těchto důvodů nepoužitelná pro klinickou nebo epidemiologickou praxi.

Proto byly hledány jiné možnosti, jak jednoduše posoudit homeostatické vztahy mezi inzulínem a glykémií. Růst koncentrace inzulínu by měl být za fyziologických okolností provázen poklesem glykémie a naopak. Pozornost se proto obrátila k charakteristice inzulínové rezistence, která posuzuje homeostatické (zpětně vazebné) vztahy mezi inzulínem a glykémií: růst koncentrace inzulínu by měl být provázen poklesem glykémie a naopak. Porucha tohoto vztahu je projevem nedostatečné účinnosti inzulínu a je podkladem tzv. homeostatických modelů posuzování inzulínové rezistence (HOMA IR). Inzulinémie a glykémie je stanovována za standardních podmínek nalačno a index je vypočítáván násobením koncentrace inzulínu v µU/ml  koncentrací glukózy v mmol/l a dělením tohoto součinu 22,5 (HOMA IR = inzulín nalačno (mIU/ml) x glykémie nalačno (mmol/l) / 22,5). Opakovaně byla ověřena vysoce signifikantní korelace mezi HOMA IR a výsledky clampových metodik. Nedávno publikovaný index QUICKI, založený taktéž na předpokladu zpětněvazebných vztahů mezi inzulínem a glukózou, koreluje s clampovými metodami ještě těsněji (QUICKI = 1 / [ log inzulín nalačno (mIU/ml) + log glykémie nalačno (mg/100ml)]        nebo = 1 /[ log inzulín nalačno (mIU/ml) + log glykémie nalačno (mmol/l) x 18,182]).  Bez této korekce až polovina dětí v klinických studiích propadne sítem kritérií metabolického syndromu.

Orgánově specifické symptomy spojené s hyperinzulinismem a inzulinovou rezistencí

KůžeHyperkeratotická akantozis nigricans, bílé strie, hirsutizmus, frontální alopecie	GastrointestinálníJaterní steatóza, pankreatitida, cholecystitida, kolorektální nádory
Tuková tkáňAndroidní obezita, zvýšení intraabdominálního tuku, tuková infiltrace svalů, jater, pankreatu	GonádyVirilizace, hirsutizmus, nepravidelnosti cyklu, perzistující akné, hyperhydroza, infertilita, předčasné pubarché
Kardiovaskulární Hypertrofie arterií, endoteliální dysfunkce, časná ateroskleroza, iktus, hypertenze	NadledvinyAdrenarché, zvýšená produkce adrenálních androgenů
LedvinyFokální segmentální glomeruloskleroza	Hypotalamo gonadální osaPseudoakromegálie, akcelerovaný lineární růst a kostní věk, snížená sekrece růstového hormonu
Imunitní Astma bronchiale, ekzém, zvýšené nádorové riziko, alterovaná buněčná imunita	Celková zánětlivá reakceZvýšená hladina CRP, zvýšená sedimentace erytrocytů a tumor nekrozis faktor α, autoimunitní tyroiditida
PsychologickéDeprese, nízké sebevědomí	Neurologickéiktus, pseudotumor cerebri
RespiračníHypoventilační syndrom, spánková apnoe	OrtopedickéDegenerativní artritida, dna, svalové křeče

Cholesterol
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (mmol/l)
Do 6 týdnů	1,3 – 4,3
6 týdnů – 1 rok	2,6 – 4,2
1 – 15 let	2,6 – 4,8
15 – 70 let	3,4 – 5,0

Omezení a interference: hemoglobin do 8 g/l, bilirubin do 274 μmol/l ani lipemie neinterferují. Před odběrem je vhodná 12 hodinová doba lačnění.
Komentář: U obezity bývá zvýšen. Pozor – tělesný pool cholesterolu je stálý, změna jeho koncentrace v krvi, po omezení příjmu v potravě, se projeví až po dlouhé době (3 měsíce)!

Triacylglyceroly (Tg)
 Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (mmol/l)
Do 6 týdnů	0,8 – 1,2
6 týdnů – 1 rok	0,9 – 2,2
1 – 15 let	1,2 – 1,6
15 – 70 let	0,7 – 1,7

Omezení a interference: Koncentrace hemoglobinu do 5 g/l, bilirubinu do 513 μmol/l a triacylglycerolů do 7,35 mmol/l neinterferují. Odběr je třeba provádět po 12 hodinovém lačnění.
Komentář: U obezity bývá zvýšen. Koncentrace Tg v krvi je při změně stravování rychlá – projeví se již během jednoho dne.

HDL – cholesterol
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (mmol/l)
Do 6 týdnů	0,73 – 1,17
6 týdnů – 1 rok	0,94 – 1,26
6 – 10 let	1,1 – 1,83
11 – 15 let	1,27 – 1,71
15 – 60 let	0,9 – 1,42 muži 1,16 – 1,68 ženy

Omezení a interference: Nejsou popsány žádné závažné interference.
Komentář: U obezity bývá snížen.

LDL – cholesterol
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (mmol/l)
0 – 5 let	0,5 – 1,5
5 – 19 let	1,6 – 3,0
19 – 70 let	1,5 – 3,0

Omezení a interference: Nejsou popsány žádné závažné interference.
Komentář: U obezity bývá zvýšen.

Apolipoprotein  A
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (g/l)
Do 6 týdnů	0,23 – 0,53
6 týdnů – 1 rok	1,24  – 1,42
1 – 15 let	1,28  – 1,76
Nad 15 let	1,19 – 1,6 muži 1,39 – 1,8 ženy

Omezení a interference: Hemolýza, lipemie ani ikterus nevadí.

Apolipoprotein  B
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (g/l)
Do 6 týdnů	0,64 – 1,02
6 týdnů – 15 let	0,61 – 0,94
Nad 15 let	0,7 – 1,3 muži 0,65 – 1,05

Omezení a interference: Neinterferuje hemolýza do 5,25 g/l hemoglobinu, chylozita do 7,35 mmol/l triacylglycerolů, ikterita do 513 μmol/l bilirubinu.
Komentář: U obezity bývá zvýšen.

Lipoprotein (a)  
Materiál: sérum, plazma
Referenční rozmezí: muži 0 – 338 mg/l, ženy 0 – 312 mg/l
Omezení a interference: Nejsou popsány žádné závažné interference.

Glykémie 
Materiál: plazma

Věk	Referenční rozmezí (mmol/l)
Do 6 týdnů	1,67 – 4,44
6 týdnů – 1 rok	3,33 – 5,83
1 – 15 let	3,33 – 5,83
15 – 60 let	3,33 – 5,83

Omezení a interference: Nejsou popsány žádné závažné interference. Odběr nalačno.

Inzulin  
Materiál:sérum
Referenční rozmezí: 2,6 – 24,9 mIU/l pro obě pohlaví a všechny věkové skupiny
Omezení a interference: Hemolýza neinterferuje, vysoké koncentrace bilirubinu (>17,1 μmol/l) snižují výsledky. Cirkulující protilátky proti insulinu u pacientů léčených zvířecími formami insulinu interferují. Odběr nalačno.
Komentář: U obezity bývá zvýšen.

C-peptid 
Materiál: sérum
Referenční rozmezí: 370 – 1470 pmol/l pro obě pohlaví a všechny věkové skupiny
Omezení a interference: Bilirubin vyšší než 85,5 μmol/l způsobuje falešné zvýšení hodnot. Odběr nalačno, vhodné je vyšetření po zátěži.
Komentář: U obezity bývá zvýšen.

HbA1C (glykovaný hemoglobin)
Materiál: krev
Referenční rozmezí: 2,8 –  4,5 % pro obě pohlaví
Omezení a interference: Nejsou popsány žádné závažné interference. Vzorek do laboratoře musí být transportován v den odběru, materiál musí být zpracován do 8 hodin po odběru! Jinak nutno vzorky skladovat při – 20 ^OC.

Alaninaminotransferáza (ALT) 
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (μkat/l)
Do 6 týdnů	0,15 – 0,73
6 týdnů – 1 rok	0,15 – 0,85
1 – 15 let	0,25 – 0,60
15 – 60 let	0,17 – 0,78

Omezení a interference: Hemolýza zkresluje výsledky, aktivita ALT v erytrocytech je 7x vyšší než v séru. Před odběrem vynechat svalovou námahu. Vzorek do laboratoře musí být transportován v den odběru, materiál musí být zpracován do 8 hodin po odběru.
Komentář: Tělesná zátěž zvyšuje hladiny ALT.

Aspartátaminotransferáza (AST) 
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (μkat/l)
Do 6 týdnů	0,38 – 1,21
6 týdnů – 1 rok	0,27 – 0,97
1 – 15 let	0,20 – 0,63
15 – 60 let	0,16 – 0,72

Omezení a interference: hemolýza zkresluje výsledky, naměřené hodnoty jsou falešně zvýšeny, trombolýza. Vzorek do laboratoře musí být transportován v den odběru, materiál musí být zpracován do 8 hodin po odběru.

Gamaglutamyltransferáza – GGT(GMT) 
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (μkat/l)
Do 6 týdnů	0,37 – 3,0
6 týdnů – 1 rok	0,10 – 1,04
1 – 15 let	0,10 – 0,39
15 – 60 let	0,14 – 0,84 muži 0,14 – 0,68 ženy

Omezení a interference: stanovení neovlivňuje hemolýza, koncentrace bilirubinu (< 513 μmol/l), lipémie (< 7,8 mmol/l). Odběr nalačno, s min. 8 hodinovou dobou lačnění. Vzorek do laboratoře musí být transportován v den odběru, materiál musí být zpracován do 8 hodin po odběru.

Alkalická fosfatáza (ALP)
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (μkat/l)
Do 6 týdnů	1,2 – 6,3
6 týdnů – 2 roky	1,44 – 8,0
2 – 11 let	1,12 – 6,20
11 – 15 let	1,35 – 7,50
15 – 60 let	0,66 – 2,20

Omezení a interference: K analýze nelze použít hemolytické sérum – zvýšení výsledků.

Prealbumin 
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (g/l)
Do 6 týdnů	0,07 – 0,17
6 týdnů – 1 rok	0,07 – 0,28
1 – 15 let	0,09 – 0,30
15 – 90 let	0,18 – 0,40

Omezení a interference: Hemolýza ani lipémie neruší.
Komentář: Je to citlivý ukazatel stavu výživy, klesá již po 4 denním hladovění. Poločas 1,9 dne.

Transferin 
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (μkat/l)
Do 6 týdnů	0.92 – 2,08
6 týdnů – 1rok	1,28 – 3,64
1 – 15 let	1,71 – 3,74
15 – 60 let	1,94 – 3,48 muži 1,8 – 4,16 ženy

Omezení a interference: Koncentrace hemoglobinu do 10 g/l, bilirubinu do 513 μmol/l a triacylglycerolů do 7,8 mmol/l neinterferují.
Komentář: Slouží jako ukazatel stavu výživy. Poločas 7,5 dne.

Cholinesteráza (CHES) 
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (μkat/l)
Do 6 týdnů	45 – 104
6 týdnů – 1rok	88 – 215,3
1 – 15 let	88 – 215,3
Nad 15 let muži Ženy 16 – 39 let, bez orální antikoncepce	88 – 215,3 71 – 187,5

Omezení a interference: Koncentrace hemoglobinu do 8,5 g/l, bilirubinu do 1026 umol/l ani lipémie do 28,3 mmol/l neinterferují.
Komentář: Míra tvorby tohoto proteinu odráží syntetickou schopnost jater. Nízké hodnoty ukazují na zřetelnou karenci bílkovin. Poločas 7 dní.

Albumin
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (g/l)
Do 6 týdnů	27 – 33
6 týdnů – 1rok	35 – 53
1 – 15 let	35 – 53
15 – 60 let	35 – 53

Omezení a interference: Hemolýza – bez interference do obsahu hemoglobinu do 5 g/l, lipémie – bez interference do obsahu triacylglycerolů 5,65 mmol/l.
Komentář: Koncentrace sérového albuminu je dlouhodobým ukazatelem k posouzení stavu výživy. Poločas 19 dní.

Urea 
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (mmol/l)
Do 6 týdnů	0,7- 5,0
6 týdnů – 1rok	0,4 – 5,4
1 – 15 let	1,8 – 6,7
15 – 60 let	2,8 – 8,0 muži 2,0 – 6,7 ženy

Omezení a interference: Nejsou popsány žádné závažné interference.
Komentář: Dieta bohatá na bílkoviny zvyšuje koncentrace urey.

Kreatinin
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (mmol/l)
0 – 31 dní	0,4 – 0,6
1 měsíc – 1 rok	0,5 – 1,2
1 rok – 5 let	1,0 – 4,2
6 let – 18 let	3,3 – 9,2

Omezení a interference: Vzorek do laboratoře musí být transportován v den odběru, materiál musí být zpracován do 8 hodin po odběru. Hemolýza do 5g/l, bilirubin do 427 μmol/l a triacylglyceroly do 5,65 mmol/l neinterferují.

Komentář: Není vhodná dieta s vyšším obsahem mastných kyselin nebo větší fyzická zátěž před odběrem (zvýšené hodnoty).

Tyroxin stimulující hormon (TSH)
Materiál: sérum

Věk	Referenční rozmezí (mIU/l)
0 – 6 týdnů	0,59 – 13
6 týdnů – 1 rok	0,46 – 7,3
1 rok – 5 let	0,34 – 5,5
Nad 15 let	0,35 – 4,8

Omezení a interference: Vzorek do laboratoře musí být transportován v den odběru, materiál musí být zpracován do 8 hodin po odběru. Hemoglobin do 1 g/l, triacylglyceroly do 10,5 mmol/l a bilirubin do 0,4g/l neinterferují.

Vyšetření volného tyroxinu (fT4) 
Materiál: sérum

Věk	Referenční rozmezí (pmol/l)
0 – 6 týdnů	12,5 – 32
6 týdnů – 1 rok	8,5 – 24
1 rok – 5 let	10,5 – 27
Nad 15 let	10 – 24

Omezení a interference: Vzorek musí být do laboratoře transportován v den odběru (odpolední náběry zvyšují hodnotu TSH), materiál musí být zpracován do 8 hodin po odběru. Hemoglobin do 3 g/l, triacylglyceroly do 10 mmol/l a bilirubin do 0,2 g/l neinterferují. Hodnoty fT4 mohou být snížené u pacientů užívajících karbamazepin.

Kyselina močová 
Materiál: sérum, plazma

Věk	Referenční rozmezí (μmol/l)
0 – 6 týdnů	143 – 340
6 týdnů – 1 rok	120 – 340
1 rok – 5 let	140 – 340
Nad 15 let	200 – 420 muži 140 – 340 ženy

Omezení a interference: Vzorek do laboratoře musí být transportován v den odběru, materiál musí být zpracován do 8 hodin po odběru. Hemoglobin do 5 g/l, triacylglyceroly do 5,65 mmol/l a bilirubin do 427 μmol/l neinterferují.
Komentář: U obezity může být zvýšen (příjem purinů).

C – reaktivní protein (hsCRP)
Materiál: sérum, plazma
Referenční rozmezí: novorozenci do 3 dnů do 10 mg/l, ostatní 0 – 5 mg/l
Omezení a interference: Vzorek musí být do laboratoře transportován v den odběru, materiál musí být zpracován do 8 hodin po odběru.
Komentář: Metoda hs-CRP je vhodná pro predikci ICHS i bakteriálních infekcí. CRP (resp. hs CRP) je uváděn jako jeden z ukazatelů zvýšeného kardiovaskulárního rizika. Již vstupní (prvotní) hodnoty CRP nad 2 mg/l ukazují na zvýšené kardiovaskulární riziko. Nicméně v pediatrické ambulanci je třeba si uvědomit, že řada dětí při návštěvě v ambulanci trpí respiračními infekty, uroinfekcemi apod. a CRP je v tomto případě také ovlivněné. Proto doporučuji k tomuto parametru přistupovat velmi individuálně.

Proč uvádět tabulku sérových bílkovin, které ukazují na stav výživy, v souvislosti s obezitou? Řada obézních jedinců má sice nadměrný energetický příjem, nicméně mohou mít nedostatečný příjem bílkovin a mohou trpět proteinovou malnutricí.

Bílkovina – normální hodnota	Mírná proteinová karence	Těžká proteinová karence	Trvání poruchy výživy
Albumin              (35 – 45 g/l)	28 – 35 g/l	< 28 g/l	Dlouhodobé
Transferin          (2,5 – 3,0 g/l)	1,5 – 2,5 g/l	< 1,5 g/l	Středně dlouhé
Prealbumin             (150 – 300 mg/l)	1000 – 150 mg/l	< 100 mg/l	Krátkodobé